Flexible Üreteroskopi nedir?

Hastaya bir kesi yapılmadan , üretra adını verdiğimiz idrar kanalından  girilir. İnce bir  kılavuz tel yerleştirilir ve üstünden “access sheet” adını verdiğimiz bir kılıf üretere yerleştirilir ve içinden flexible üreteroskop böbreğe ilerletilir. Taş kamerada görülür, ardından 230 mikron kalınlığında lazer teli flexible üreteroskopun içinden ilerletilerek  taşa direkt teması sağlanarak taş kırılır. Kırılan parçalar kum tanesi haline gelene kadar taş parçalanır. 

Böbrek taşları, ürolojik hastalıklar içinde yüzyılardır en ağrılı hastalıktır. Araştırmacılar Mısır mumyalarında 7000 yıl öncesinde  böbrek taşı olduğunu saptamışlardır.  Prostat patolojileri ve idrar yolu infeksiyonlarından sonra , idrar yollarını etkileyen üçüncü hastalık , idrar yolları taşlarıdır. Her yıl milyonlarca insan taş hastalığı nedeniyle üroloğa veya acil servis hekimlerine başvurmaktadır.  Çoğu böbrek taşları az veya çok ağrılı bir şekilde tedavisiz olarak düşürülebilir. Bununla birlikte taşın büyüklüğüne, şekline ve kişinin kanal yapısına bağlı olarak  taş düşmeyebilir. 5 mm çapındaki bir taşın düşme şansı %50 dir. Taş boyutu arttıkça düşme olasılığı azalır.

 1980 den önce genelikle taşların tamamına açık operasyon uygulanırken, son zamanlarda bu oran %1 –5 düzeylerine inmiştir.  Günümüzde taşların büyük kısmı ESWL  ‘’dışarıdan şok dalgaları ile kırma işlemi’’ ve endoürolojik ‘’ endoskopik  kapalı  ’’ yöntemler ile tedavi edilmektedir.  Son zamanlarda giderek artan bir şekilde uygulanan bu yöntemler arasında daha az invaziv olanları öne çıkmaya başlamıştır.

Flexible üreterorenoskopi’de kullanılan cihazlarda ve ekipmanlarda son dekatta kaydedilen teknolojik gelişmeler bu cerrahi yöntemi  minimal invaziv yöntemler arasında vazgeçilmez bir yere oturtmuştur. 

Hastaya bir kesi yapılmadan, üretra adını verdiğimiz idrar kanalından  girilir. İnce bir  kılavuz tel yerleştirilirve üstünden access sheet adını verdiğimiz bir kılıf üretere yerleştirilir ve içinden flexible üreteroskop böbreğe ilerletilir. Taş kamerada görülür, ardından 230 mikron kalınlığında lazer teli flexible üreteroskopun içinden ilerletilerek  taşa direk teması sağlanarak taş kırılır. Kırılan parçalar kum tanesi haline gelene kadar taş kırılır.

ESWL uzun yıllardır böbrek taşlarının tedavisinde başarı ile uygulanan bir yöntemdir. Bununla birlikte taş tedavi seanslarının uzun sürmesi (1-4 seans), özellikle belirli bögedeki taşlarda (böbrek alt kısım taşlarında başarısı %40-60) başarısız olması ve ESWL sonrası geride taş parçacıklarının kalması gibi istenmeyen yan etkilerinden dolayı, Flexible üreteroskopi daha etkili bir çözümdür. Günümüzde ESWL ile kırılamayan taşlarda birinci seçenek Flexible üreteroskopidir. Ayrıca 1.5 cm altındaki alt kısım taşlarında, ESWL nin başarısızlığı nedeniyle ilk seçenektir.

Ankara’da [hastalık] tedavisi, hastanın klinik durumu ve yaşam kalitesine göre kişiye özel olarak planlanmaktadır. Çukurambar’da yer alan muayenehanede, güncel kılavuzlara uygun, kapalı ve modern tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

İdrar yollarından olan kanamaların araştırılmasında, pozitif üst üriner sistem patolojisi ( üreter veya böbrekte tümör şüphesinde) olan hastalarda tanı koyma amacıyla kullanılabilir. Ama günümüzde en yaygın ve başarılı kullanım alanı böbrek taşlarıdır.

• En büyük avantajı yüksek başarısıdır. (90-96)
• Böbreğe doğal yoldan girildiği için , perkütan ve açık cerrahi gibi yöntemlerden farklı olarak vücutta kesi izi olmamaktadır.
• Yapılan çalışmalarda böbrekte doku kaybı ve fonksiyon kaybına yol açmadığı saptanmıştır.
• Kanamaya yol  açmamaktadır. Bu nedenle kanama eğilimi olanlarda ve antikoagülan kullananlarda uygulanabilmesi flexible üreteroskopiye büyük avantaj sağlamaktadır
• Hastalar aynı gün veya ertesi gün taburcu olabilirler.
• Pelvik ve at nalı böbrek gibi ,doğuştan  böbrek anomalisi  olan hastalarda uygulanabilir. Bu hasta grubunda en etkili ve en kolay yöntemlerden biridir.
• En büyük avantajlarından biri de hem üreter hemde böbrek taşına aynı anda müdahele edilebilmesidir. Üreter taşının üreteroskopi ile tedavisi sırasında  aynı tarafta , tedavi gerektiren böbrek taşı olabilir. Böyle bir durumda üreterdeki taş alındıktan sonra , aynı taraf böbrekteki taş da alınabilir ve böylelikle hasta tamamen taşsız hale getirilebilir. 
• Her iki böbreğinde de  tedavi gerektiren taşları olan hastalarda aynı seansta her iki böbrekteki taşlar flexible üreteroskopi ile temizlenebilir. 
• Çok şişman hastalarda ESWL uygulanamamakta ve Perkütan nefrolitotomi’nin yapılması zor  ve oluşabilecek yan etkileri fazladır. Bu nedenle bu hastalarda  Flexible üreteroskopi ile taş tedavisinin ilk seçenek olduğu düşünülmektedir.

Çocuklarda taş hastalığının tedavisi son 20 yılda evrim geçirmiştir. Erişkinde kullanılan tedavi yöntemleri başarılı bir şekilde çoçuklarda da uygulalanabilir olmuştur. Başlangıçta ESWL ile başlayan taş tedavisi, teknik ve malzemelerdeki gelişmeler sayesinde çoçuklarda da uygulanabilir olmaya başlamıştır. Erişkinde uygulanan üreteroskopi ve Perkütan nefrolitotomi yöntemleri bugün çocuklarda da uygulanabilmektedir.

Genç delikanlılarda anatomi ve üreter çapı erişkine yakın olduğundan, benzer aletler kullanılabilir. Daha  küçük çoçuklarda pekçok kısıtlama vardır.Üreterin çapı daha küçük ve frajildir. Bu problemler daha küçük, daha dayanıklı gelişmiş optik ve taş kırma aletleri ile aşılmıştır. Daha önce kullanılan litotriptörlerin yerine kullanılan yeni teknolojiler  çoçuktaki taşın daha etkinlikle kırılmasını sağlamaktadır. Holmium YAG lazer  taşların kırılmasında sıklıkla kullanılmaktadır.

Çocuklarda taşın tedavisi taşın boyutu, taş yükü, lokalizasyonu, taş bileşim ve hastanın anatomisine bağlıdır. Rezidü fragman kalmasının sonuçları kısa zamanda tekrar taş oluşumu ile sonuçlanabileceğinden , amaç taşın tam olarak temizlenmesidir. ESWL nin çocuktaki komplikasyon, güvenlik ve taşsızlık oranları erişkinle benzerdir. ESWL başlangıçta 15 mm ve altındaki proksimal üreter ve böbrekteki taşlara uygulanırken, daha sonra 15 mm üzerindeki taşlara uygulanmaya başlamıştır.

Alt üreter taşlarına ESWL, pediatrik hastalarda rutin olarak uygulanmaz. Sacroiliac eklem boyunca taşın görüntülenmesi zordur ve daha önemlisi üreme organlarına potansiyel zarar verici etkisi vardır.

Alt üreter taşları üreteroskopi ile tedavi edilir.ESWL ve üreteroskopi karşılaştırmalı çalışmalarda üreteroskopinin başarısının ESWL den belirgin olarak yüksek olduğu bulunmuştur. Kullanılan aletler teknolojik imkanların artması ile küçülmüş ve böylelikle endoskopik olarak üriner sistem boyunca taş tedavisi mümkün hale gelmiştir. Üreter alt ucu taşlarında üreteroskopi sıklıkla ilk seçenek olarak uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda üreteroskopi ile başarı %90-100 bulunmuştur. Access kılıfların ve küçük flexible üreteroskopların kullanılmaya başlaması ile böbrek içindek taşlar başarılı bir şekilde tedavi edilmeye başlamıştır.

Flexible üreteroskopi ile taş tedavisinin  en büyük  avantajlarından biride budur. Taş yükü çok fazla değilse sağ ve sol böberekteki taşlara aynı seansta tedavi edilebilir.

Flexible üreteroskopinin en başarılı olduğu taşlardan biride üreter üst ucu taşlarıdır. Bu taşlarda ESWL nin başarısı kısmen daha düşüktür ve taşa bağlı obtrüksiyonun giderilmesi daha hemen olamamaktadır. Bu durumda en kısa, en etkili  tedavi ho lazer kullanılarak  Flexible üreteroskopi yapılarak taşın yok edilmesidir.

Üreter orta, alt veya  üst kısmında yerleşmiş taşların  rigid üreteroskopi ile tedavisinde en büyük problemlerden biri taşın böbreğe kaçmasıdır. Flexible ureteroskopi  yönteminin uygulanamadığı dönemlerde , taş böbreğe kaçması halinde double j dediğimiz bir katateri böbreğe yerleştirilip işlem sonlandırılır , taşın tedavisi daha sonra bir başka yöntemle yapılırdı. Flexible üreteroskopi yönteminin kullanılması ile taşın böbreğe kaçması durumunda , böbrek içine girilerek taş kırılabilir, taş geri kaçsa bile aynı seansta tedavi edilir.

İşlem sırasında kanama olmadığı, vücut da herhangibir kesi yapılmadığı ve delik açılmadığı için hastanın normal aktivitesine dönüşü kısadır. Aynı gün içinde taburcu olabilir.

Evet, bu hastalarda ESWL tedavisi çoğu zaman uygulanamamakta, perkütan yöntem ise oldukça zordur. Bu hastalarda flexible üretrsokopi çok iyi bir seçenektir. Yurtdışı kaynaklı pekçok bilimsel çalışmada perkütan uygulamaları sırasında komplikasyon ve kan verilme oranları yüksek olması nedeniyle flexible üreteroskopinin ilk seçenek olması gerektiği bildirilmektedir.

Çocuklarda taş hastalığının tedavisi son 20 yılda evrim geçirmiştir. Erişkinde kullanılan tedavi yöntemleri başarılı bir şekilde çoçuklarda da uygulalanabilir olmuştur. Başlangıçta ESWL ile başlayan taş tedavisi, teknik ve malzemelerdeki gelişmeler sayesinde çoçuklardada uygulanabilir olmaya başlamıştır. Erişkinde uygulanan üreteroskopi ve PCNL yöntemleri bugün çocuklarda da uygulabilmektedir.

Genç delikanlılarda anatomi ve üreter çapı erişkine yakın olduğundan, benzer aletler kullanılabilir. Daha  küçük çoçuklarda pekçok kısıtlama vardır.Üreterin çapı daha küçük ve frajildir. Bu problemler daha küçük, daha dayanıklı gelişmiş optik ve taş kırma aletleri ile aşılmıştır. Daha önce kullanılan litotriptörlerin yerine kullanılan yeni teknolojiler  çoçuktaki taşın daha etkinlikle kırılmasını sağlamaktadır. Holmium YAG lazer  taşların kırılmasında sıklıkla kullanılmaktadır.

Çoçuklarda taşın tedavisi taşın boyutu, taş yükü, lokalizasyonu, taş bileşim ve hastanın anatomisine bağlıdır. Rezidü fragman kalmasının sonuçları kısa zamanda tekrar taş oluşumu ile sonuçlanabileceğinden , amaç taşın tam olarak temizlenmesidir. ESWL nin çoçuktaki komplikasyon, güvenlik ve taşsızlık oranları erişkinle benzerdir. ESWL başlangıçta 15 mm ve altındaki proksimal üreter ve böbrekteki taşlara uygulanırken, daha sonra 15 mm üzerindeki taşlara uygulanmaya başlamıştır.

Distal üreter taşlarına ESWL, pediatrik hastalarda rutin olarak uygulanmaz. Sacroiliac eklem boyunca taşın görüntülenmesi zordur ve daha önemlisi üreme organlarına potansiyel zarar verici etkisi vardır.

Alt  üreter  taşları  üreteroskopi ile tedavi edilir.ESWL ve üreteroskopi karşılaştırmalı çalışmalarda üreteroskopinin başarısı nın ESWL den belirgin olarak yüksek olduğu bulunmuştur. Kullanılan aletler teknolojik  imkanların artması ile küçülmüş  ve böylelikle endoskopik olarak üriner sistem boyunca taş tedavisi mümkün hale gelmiştir. Üreter alt ucu taşlarında üreteroskopi  sıklıkla ilk seçenek olarak uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda üreteroskopi ile başarı %90-100 bulunmuştur. Access kılıfların ve küçük flexible üreteroskopların kullanılmaya başlaması ile böbrek içindek taşlar başarılı bir  şekilde tedavi edilmeye başlamıştır. 

Ankara’da uygulanan bu tedavi, hastalığın evresine ve hastanın genel sağlık durumuna göre planlanmaktadır. Çukurambar’daki muayenehanede yapılan değerlendirme sonrası uygun hastalar belirlenir.

Uygulanan tedavi yöntemine bağlı olarak hastaların büyük bir kısmı aynı gün taburcu edilebilmektedir. Ankara Çukurambar’daki muayenehanede tedavi sonrası takip planı oluşturulur.